Документы на налоговый вычет

ФИО пациента полностью*

Дата рождения пациента*

Данные паспорта пациента или свидетельства о рождении пациента

Серия, номер

Когда выдан(о)

Кем выдан(о)

Данные пациента и налогоплательщика совпадают

ФИО налогоплательщика*

Дата рождения плательщика*

Степень родства

ИНН налогоплательщика*

Адрес оказания услуги*

Годы для налогового вычета*

Телефон*

Способ получения справки*

Ваша почта

Дополнительная информация

Я принимаю ответственность за правильность предоставленных персональных данных и даю согласие на их обработку

* - Поля обязательные к заполнению