Name: «МедКлиник»
Address: ул. Касимовское шоссе, д. 20, пом. Н4, г. Рязань, Рязанская область, 390027, Russia
Telephone: +7 (4912) 43-41-68

ФИО пациента полностью*

Дата рождения пациента*

Данные паспорта пациента или свидетельства о рождении пациента

Серия, номер

Когда выдан(о)

Кем выдан(о)

Данные пациента и налогоплательщика совпадают

ФИО налогоплательщика*

Дата рождения плательщика*

Степень родства

ИНН налогоплательщика*

Адрес оказания услуги*

г. Рязань, Касимовское ш., д. 20
г. Рязань, ул. Большая, д.106
г. Рязань, ул. Зубковой, д. 19, корп. 3
г. Рязань, ул. Октябрьская., д. 12/14

Годы для налогового вычета*

Телефон*

Способ получения справки*

Ваша почта

Дополнительная информация

Я принимаю ответственность за правильность предоставленных персональных данных и даю согласие на их обработку

* - Поля обязательные к заполнению